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Formulario de historia de salud

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información Personal

Método de contacto preferido

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Información Dental

¿Sus dientes son sensibles al frío, al calor, a los dulces oa la presión?
¿La comida o el hilo dental quedan atrapados entre los dientes?
¿Tiene la boca seca?
¿Ha recibido algún tratamiento periodontal (de las encías)?
¿Alguna vez ha tenido un tratamiento de ortodoncia (frenillos)?
¿Ha tenido alguna vez algún problema asociado con un tratamiento dental anterior?
¿El suministro de agua de su hogar está fluorado?
¿Bebes agua embotellada o filtrada?
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
¿Tiene dolores de oído o de cuello?
¿Tiene algún chasquido, chasquido o malestar en la mandíbula?
¿Tiene bruxismo o rechina los dientes?
¿Tiene llagas o úlceras en la boca?
¿Usas dentaduras postizas o parciales?
¿Participa en actividades recreativas que son activas?
¿Ha tenido alguna vez una lesión grave en la cabeza o la boca?
¿Tiene actualmente dolor o malestar dental?

Información Médica

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?
¿Goza de buena salud?
¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?
¿Usa sustancias controladas (drogas)?
¿Usa tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis)?
Si es así, ¿qué interés tiene en parar?
¿Bebes bebidas alcohólicas?
¿Ha tenido una enfermedad grave, una operación o ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?
¿Toma anticoagulantes?
¿Toma aspirina con regularidad?
Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

Solo mujeres Estás:

¿Embarazada?
¿Tomanado píldoras anticonceptivas o reemplazos hormonales?
¿Amamantando?
¿Ha tenido alguna vez un reemplazo ortopédico total de articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?

Alergias ¿Es alérgico o ha tenido una reacción a:

Anestésicos locales
Aspirina
Penicilina u otros antibióticos
Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir
Drogas sulfa
Codeína u otros narcóticos
Metales
Látex (goma)
Yodo
Fiebre del heno / estacional
Animales
Alimentos / Otro

Marque "Si" si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Anemia
Angina de pecho
Arteriosclerosis
Arteriopatía coronaria
Artritis
Artritis reumatoide
Asma
Bronquitis
Cáncer / Quimioterapia / Radioterapia
Carrera
Defectos cardíacos congénitos
Desmayos o convulsiones
Desnutrición
Desorden alimenticio
Desorden de déficit de atención
Desorden del sueño
Desórdenes neurológicos
Diabetes tipo I o tipo II
Dolor crónico
Dolor de cabeza / migrañas
Dolor de pecho al hacer ejercicio.
Enfermedad autoinmune
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cardíaca reumática
Enfermedad gastrointestinal
Epilepsia
Enfisema
ETS
Fiebre reumática
GE Reflujo / acidez estomacal persistent
Glándulas inflamadas persistentes en el cuello
Glaucoma
Hemofilia
Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática
Hipertensión
Infarto de miocardio
Infecciones recurrentes
Insuficiencia cardíaca congestiva
Lupus eritematoso sistemático
Marcapasos
Micción excesiva
Osteoporosis
Pérdida de peso severa / rápida
Problemas de los senos nasales
Problemas de riñon
Problemas tiroideos
Presión arterial baja
Prolapso de la válvula mitral
Sangrado anormal
Sensibilidad al reflejo nauseoso
Sensibilidad sensorial oral
SIDA o infección por VIH
Soplo cardíaco
Sudores nocturnos
TDAH
Trastorno del procesamiento sensorial
Trastornos de salud mental
Tuberculosis
Transfusión de sangre
Úlceras
Válvulas cardíacas artificiales
Válvulas cardíacas dañadas
¿Un médico le ha recomendado que tome antibióticos antes de su tratamiento?
¿Tiene alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente que crea que debería conocer?

Información de farmacia

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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